さんいんウォレット　加盟店申込フォーム

この度は、出雲市デジタル地域通貨「いずも縁結びPAY」にご関心をお寄せいただき、誠にありがとうございます。

「いずも縁結びPAY」の対象店舗になるためには、「さんいんウォレット」加盟店参加の申込・承認が必要です。

「さんいんウォレット加盟店規約」および「個人情報の取扱いについて」を確認の上、以下の必要事項をご記入、ご提出ください。

※申込フォームに入力いただいた内容は、本事業の受付、連絡、審査とフォローのために運営事業局（山陰合同銀行）および出雲市が利用することに同意してお申込みください。

※必ず代表者またはお手続きの権限がある方がご確認の上、お申込みください。事務局は、本お申込みをされる方にお手続きの権限があるものとして受付けます。

※複数店舗をお申込みの場合は、下記②店舗情報記載の「複数店舗申込希望」に「はい」とご回答ください。事務局より、複数店舗用申込みについてご連絡いたします。

①事業者さま情報

本店所在地（法人：履歴（現在）事項全部証明書に記載の住所、個人事業主：住民票上の現住所）