「日本列島クリーン大作戦」

参加お申込みフォーム

以下の項目を入力のうえ、「次へ」ボタンを押してください。

 

①会員情報

会員番号 *
会員名 *
※法人名・団体名をご入力ください(個人会員のみ個人名をご入力ください)
担当者 *
電話番号 *
ハイフン(-)なしで入力してください。10桁または11桁の電話番号(半角数字)をご入力ください。
メールアドレス *
メールアドレスはすべて小文字でご入力ください。

②当日の緊急連絡先(上記、担当者・電話番号が異なる場合のみ)

氏名
電話番号
ハイフン(-)なしで入力してください。10桁または11桁の電話番号(半角数字)をご入力ください。

③参加会場と人数

浦富海水浴場(岩美町):人数
賀露みなと海水浴場(鳥取市):人数
羽合海水浴場(湯梨浜町):人数
八橋海岸(琴浦町):人数
湊山公園護岸(米子市):人数
宍道湖周辺(松江市):人数
北浦海水浴場(松江市):人数
古浦海水浴場(松江市):人数
中海・大海崎堤防道路北側入江港沿岸周辺(八束町):人数
稲佐の浜海水浴場(出雲市):人数
雲南市健康の森(雲南市):人数
琴ヶ浜海水浴場(大田市):人数
国府海水浴場(浜田市):人数
三里ヶ浜海岸(益田市):人数
中村海水浴場(隠岐の島町):人数
耳浦海水浴場(西ノ島町):人数
レインボービーチ(海士町):人数

④備考欄

備考欄(任意)

 

⑤お申込みにあたっての注意事項

同意内容 *
以下の事項に同意の上、お申込みください。

・ご入力いただいた個人情報は「小さな親切」運動山陰本部の活動以外には使用いたしません。

・ご利用のパソコン/スマートフォン等の環境によっては、お申込みができない場合があります。
その際は、0852-55-1890までご連絡ください。

・@gogin.co.jpからのメールが受信できるよう、事前にご確認ください。