「日本列島クリーン大作戦」

参加お申込みフォーム

以下の項目を入力のうえ、「次へ」ボタンを押してください。

 

①会員情報

会員番号 *
会員名 *
※法人名・団体名をご入力ください(個人会員のみ個人名をご入力ください)
担当者 *
電話番号 *
ハイフン(-)なしで入力してください。10桁または11桁の電話番号(半角数字)をご入力ください。
メールアドレス *
メールアドレスはすべて小文字でご入力ください。

②当日の緊急連絡先(上記、担当者・電話番号が異なる場合のみ)

氏名
電話番号
ハイフン(-)なしで入力してください。10桁または11桁の電話番号(半角数字)をご入力ください。

③参加会場と人数

浦富海水浴場(岩美町)

人数

賀露みなと海水浴場(鳥取市)

人数

羽合海水浴場(湯梨浜町)

人数

八橋海岸(琴浦町)

人数

湊山公園護岸(米子市)

人数

宍道湖周辺(松江市)

人数

北浦海水浴場(松江市)

人数

古浦海水浴場(松江市)

人数

中海・大海崎堤防道路北側入江港沿岸周辺(八束町)

人数

稲佐の浜海水浴場(出雲市)

人数

雲南市健康の森(雲南市)

人数

琴ヶ浜海水浴場(大田市)

人数

国府海水浴場(浜田市)

人数

三里ヶ浜海岸(益田市)

人数

中村海水浴場(隠岐の島町)

人数

耳浦海水浴場(西ノ島町)

人数

レインボービーチ(海士町)

人数

④備考欄

備考欄(任意)

 

⑤お申込みにあたっての注意事項

同意内容 *
以下の事項に同意の上、お申込みください。

・ご入力いただいた個人情報は「小さな親切」運動山陰本部の活動以外には使用いたしません。

・ご利用のパソコン/スマートフォン等の環境によっては、お申込みができない場合があります。
その際は、0852-55-1890までご連絡ください。

・@gogin.co.jpからのメールが受信できるよう、事前にご確認ください。